・ワルファリン療法における日本人に適した治療域 

国内のガイドライン「心房細動治療（薬物）ガイドライン（2013年改訂版）」1)では、ワルファリン療法時の PT-INR を 2.0～3.0 での管理とし、70才以上の非弁膜症性心房細動患者へのワルファリン療法時の PT-INR 1.6～2.6 での管理としている。

・海外のガイドラインACCPやAHA/ACCでは治療域はINR 2.0～3.0

心房細動に対する複数の大規模臨床試験の結果に基づき、米国胸部疾患学会（ACCP）のエビデンスに基づいた診療ガイドライン｢心房細動に対する抗血栓療法｣（2004）2) （2008）3) （2012）4)やAHA/ACC Foundation Guide to Warfarin Therapy （2003）5)では、INR 2.0～3.0を治療域とし、リスクを有する対象への適応が推奨されてきた。

・血栓塞栓症に対する危険因子

非弁膜症性心房細動における血栓塞栓症（脳梗塞など）に対する危険因子としてACCP2), 3), 4)やAHA/ACC5)により1．一過性脳虚血発作、脳梗塞の既往歴、2．高血圧症、3．糖尿病、4．冠動脈疾患、5．左室機能不全、6．高齢（75才以上）が提唱されてきた。

・脳梗塞のリスク評価に用いられるCHADS2スコア

ACC/AHA/ESCのガイドラインでは、リスク評価にCHADS2スコアを用いている。最近では、冠動脈疾患、女性、年齢65才以上のリスク項目を追加したCHA2DS2-VAScスコアとして検討され、評価に用いられる場合もでてきた。
　
 

 

 

『循環器病の診断と治療に関するガイドライン』「心房細動治療（薬物）ガイドライン」（2013年改訂版）1)ではCHADS2スコアなどの考え方を取り入れ、新規経口抗凝固薬も加え、日本人の「心房細動における抗血栓療法」が記載されている。ワルファリンは、リスク評価にてCHADS2スコア、2点以上が推奨され、1点は考慮可、0点ではその他のリスクとして「心筋症」「65≦年齢≦74」もしくは「心筋梗塞の既往、大動脈プラークおよび末梢動脈疾患」を有する際に考慮可とされる。

・出血リスク評価に用いられるHAS-BLEDスコア

出血リスクを評価するためにHAS-BLEDスコアが提唱されており、Lipら（2011）6)は、SPORTIF-3､SPORTIF-5試験のデータを用いて臨床適用の可能性について報告している。3点以上を高リスクとして取り扱っている。

 

・リスク評価スコアの有用性検討

心房細動における脳梗塞のリスク評価に用いられるCHADS2スコアの他にさらに低リスクを詳細に評価するためCHA2DS2-VAScが提案され、HAS-BLED やHEMORR2HAGESなどの出血のリスクスコアと共に、スコアの評価7), 8)が行われている。Okumuraら(2014)9)は、J-RHYTHM Registryに登録した非弁膜症性心房細動患者で､血栓塞栓症リスクを評価するCHA2DS2-VAScスコア、出血リスクを評価するHAS-BLEDスコアの改変版を用い､両スコアの有用性を検証した。

 

　

・日本の人口動態統計での脳梗塞の年間死亡率

1990年代後半の8万5千人前後から2014年の6万5千人へと脳梗塞の死亡数は減少している。一方、脳出血が増加したとの傾向は見られない。脳梗塞予防、脳梗塞発症後の治療の進歩などとともに、抗血栓療法もその一端を担っていると考えられる。

 

【参考文献】    ［文献請求番号］

1）井上 博ら: 心房細動治療（薬物）ガイドライン（2013年改訂版）,  1（2013）    WF-4053
2）Singer D.E. et al.: Chest,    126,    429S（2004）    WF-2236
3）Singer,D.E. et al.: Chest,    133,    546S（2008）    WF-3003
4）You,J.J. et al.: Chest,    141,    e531S（2012）    WF-3662
5）Hirsh J et al.: Circulation,    107,    1692（2003）    WF-1665
6）Lip,G.Y.H. et al.: J.Am.Coll.Cardiol.,     57,    173（2011）    WF-3521
7）Friberg,L. et al.: Eur.HeartJ.,     33,     1500（2012）    WF-4114
8）Seet,R.C.S. et al.: J.Stroke Cerebrovasc.Dis.,    22,    561（2013）    WF-4252
9）Okumura,K. et al.: Circ.J.,    78,    1593（2014）    WF-4270